2014年2月26日 星期三

女性更年期症候群

月經不來超過12個月以上,而抽血檢驗促性腺激素
FSH和LH明顯的升高,超過一定標準,可視為停經。

平均約51歲,但和遺傳有關。

停經前後的一段時間,有些人會出現更年期症候群,更年期的症狀每位女性體驗的感受都不同,有的人嚴重,有的人不明顯;而持續的時間也不一定,有的人短短一陣子,有的人可持續好幾年,甚至十年以上。


停經期間會有什麼變化

特徵之一是體重增加,尤其是下腹部、臀部和大腿,這是人體的自我調適功能。

在停經後卵巢幾乎完全不再分泌雌激素,身體的雌激素是來自週邊(非生殖系統)的雄性素轉換而來,而脂肪可增加雄性素轉換為雌激素,因此身體透過增加脂肪,可幫助維持一部分的雌激素來源。

此外,伴隨雌激素的減少,骨質容易變得疏鬆,增加的脂肪組織也可提供人體骨頭的保護層。

大多數的人會有一段時期是月經週期混亂,長短不規則,主要是卵巢功能衰退的關係。只有少部分的女性,是月經突然的停止。


停經後荷爾蒙變化

雌激素減少:
停經後卵巢已不分泌雌激素,雌激素的來源主要是由週邊(非生殖系統)的雄性素轉換而來。

腦下垂體分泌的促性腺激素升高:
FSH會升高10~20倍,LH也可升高3倍,在停經後1~3年達到高峰,之後會慢慢下降。

雄性素升高:
性腺激素升高會使得卵巢分泌的雄性素增加。


雌激素分泌下降的影響

1、熱潮紅:
因為雌激素下降造成體溫突然上升又很快恢復,因而使得血管舒張和收縮不穩定,產生熱潮紅、盜汗等不舒服的感覺。

2、骨質疏鬆:
雌激素降低使骨質再吸收增加,同時骨生成降低造成骨質脆弱。骨質疏鬆會增加骨折的可能性。

3、生殖道萎縮:
生殖泌尿系統包括下陰道、外陰部、尿道及膀胱等都依賴雌激素的作用,因此,雌激素下降便容易出現包括性交疼痛、陰道痙攣、解尿疼痛、頻尿、尿失禁等等問題。

4、情緒變化:
包括疲倦、焦慮、頭痛、失眠、憂鬱、易怒等等情緒的問題,也常在停經前後出現。

5、心臟血管疾病:
女性在停經後,心血管疾病的發生率會明顯的增加,大約在70歲左右會達到和男性相似的比例。

2014年2月23日 星期日

子宮內膜異位(包括巧克力囊腫、子宮腺肌症)--西醫、中醫概論

顧名思義,子宮內膜因為某些原因出現在子宮腔以外的地方,稱為子宮內膜異位。

常見的部位包括卵巢、子宮肌肉層、子宮前穹窿(子宮與膀胱中間)、子宮後穹窿(子宮與直腸中間)。
其中以卵巢最為常見,稱為「巧克力囊腫」。另外,出現在子宮肌肉層的稱為「子宮腺肌症」。

由於子宮內膜會受到雌激素的刺激而變化,因此當停經後,雌激素分泌減少後,內膜組織會有明顯衰退。


發生的原因

牽涉了幾種說法:

1、經血逆流:內膜細胞在月經期間經由輸卵管逆流到骨盆腔。

2、細胞轉化:胚胎體腔上皮被刺激轉化成子宮內膜樣細胞。

3、血液擴散:子宮內膜細胞經由血管被傳送出去。

4、自體免疫疾病:正常的免疫系統遇到外來的物質應該會啟動免疫機制,設法清除外來物,但免疫系統出現了問題,使得外來的子宮內膜得以植入而生長。


有那些症狀

許多患者並無明顯症狀。

在出現症狀的患者中,最常見的是疼痛和不孕。

而症狀的嚴重度和內膜異位的程度,不一定是成正比的。舉例來說,疼痛嚴重的,有可能只有很輕微的內膜異位。

疼痛:包括經痛、性交疼痛和經期腰薦椎痛。

不孕:其中一部分患者會出現不孕的問題,但並不是全部。


檢查

一般的檢查包括症狀的詢問、內診、骨盆超音波、腹腔鏡檢查等等。


西醫治療


藥物治療

主要功效是減緩疼痛(NSAIDs),以及抑制排卵,使月經週期暫時停止,進而抑制異位內膜的生長,但事實上也並不能消除它。

1、非類固醇類消炎止痛藥(NSAIDs):可減輕疼痛,某些藥也有減少月經量的功效。

2、黃體素:可拮抗雌激素,進而抑制內膜生長,因此可減少經量或使月經不來。而且是可控制以及月經是可回復的。

3、避孕藥:口服避孕藥、陰道式避孕環(Nuva Ring)或避孕貼片。可使月經週期消失。

4、具雄性素作用的抑制性類固醇(danazol和gestrinone):可抑制異位子宮內膜的生長,但會引起多毛症。

5、性腺荷爾蒙刺激促效劑長效針劑(GnRH agonist)(Lupron):因雌激素降低而停止月經週期,但會出現更年期症狀,因此,可加上少量雌激素來避免副作用。一般使用不超過6個月,超過6個月則有可能引起骨質疏鬆症。


手術治療:

欲保留生育功能者,考慮腹腔鏡手術,只處理內膜異位瘤,並保存正常構造。

若年紀較大婦女,不考慮生育問題,則可考慮採用子宮全切除,以及雙側輸卵管卵巢切除。

然而骨盆疼痛是有可能仍然無法消除。

對於子宮腺肌症患者,藥物治療效果並不好,若症狀明顯不考慮生育者,可考慮子宮全切除。


中醫治療

和子宮肌瘤類似,是人體細胞經過一段時間的轉變,因此,在中醫的角度,仍舊考慮的是「陰、陽、表、裡、寒、熱、虛、實」或者「氣、血」等等層面,看看當中有何不平衡,來做調整。所以,雖然同樣患有子宮內膜異位的疾病,每個人的身體狀況仍不會完全一樣,該吃的藥也不見得都一樣。

因此,仍舊強調的是,不-可-隨-便-進-補- (這個太重要了,每次門診都要重複好多好多次~),所有坊間自行進補的中藥一律要避免(四物、八珍、十全、麻油雞、薑母鴨等等),只要不適合自己的,就是負擔。

凡藥就是毒,沒有「有病治病,沒病強身」這麼完美的事。

再次說明一下,藥是用來治病的,日常飲食、生活、睡眠、運動才是用來調補元氣的。

2014年2月20日 星期四

子宮肌瘤--簡介和該注意的事

子宮肌瘤是成年女性最常見的骨盆腔良性腫瘤。屬於平滑肌和纖維結締組織的良性增生。

在育齡婦女中非常常見,年紀越大越多,到了更年期幾乎一半的婦女都有。

子宮肌瘤容易受到雌激素的刺激而增生。而大部分的肌瘤在停經後因雌激素降低會變小或萎縮。黃體素、排卵藥和懷孕有時會引起肌瘤快速變大或出血。


種類

子宮肌瘤,大概可以分成三大類:
(1)漿膜下肌瘤:由子宮往腹腔內生長,通常症狀較不明顯,可能要長到相當大出現壓迫症狀或摸到才發現。

(2)黏膜下肌瘤:往子宮內腔生長,臨床症狀較明顯,常常造成月經量增加。

(3)肌層內肌瘤:位於子宮肌層內,是最常見的肌瘤形態。


症狀

大部分都沒有症狀。

有些人會出現不正常出血、月經量多、行經天數延長等等。

或者肌瘤太大出現壓迫症狀:壓迫泌尿道出現如頻尿、解尿困難甚至腎水腫;或壓迫腸道出現解便問題、便祕。

或疼痛,如痛經、性交疼痛。


診斷

經由婦產科醫師進行內診,摸到增大形狀不規則的子宮。
超音波檢查可看出。


關於懷孕

大多數的女生並不會影響懷孕,因此只需要定期追蹤,在懷孕期間則留意有無任何異常收縮或出血即可。

需要特別注意的是,如果肌瘤快速長大,或壓迫引起腎水腫,以及子宮扭曲嚴重,考慮懷孕或造成流產,則需要診斷處理。


治療

西藥

性腺釋放激素促進劑(GnRH agonist)(如leuprolide acetate):
可縮小肌瘤,同時造成暫時性停經,最多使用不超過6個月,但需注意出現雌激素降低的副作用,如骨質疏鬆、更年期症狀等。
也可用在手術前,以縮小肌瘤減低手術風險。

手術:
子宮切除或肌瘤切除。目前越來越多使用微創腹腔鏡手術或達文西機器手臂手術。
除了子宮切除外,若只是進行肌瘤切除,還是有再復發的可能。


中醫調理

子宮肌瘤一般是長時間慢慢的形成,因此,藉由中藥調理體質,改善氣血循環和代謝,通常都會有助益。

不過要特別注意的是,中國人特別愛進補,認為多進補,可以增加元氣,強健身體。其實,凡藥就是毒,即使是中藥,不適合身體的,吃了就是負擔。

對於子宮卵巢有腫瘤的女生來說,幾乎坊間常見的進補都要少吃。包括四物、八珍、十全、麻油雞、薑母鴨等等。

藥是用來治病的,日常飲食的蔬菜食物包括休息、運動才是用來增補元氣的。

2014年2月19日 星期三

習慣性流產

對於計劃要生育的夫妻來說,確定懷孕了是一件多麼讓人開心而充滿期待的事。

然而,其中,也有不少懷孕的女性,在確認懷孕後卻仍舊無法擁有新生的喜悅。這也就是接下來要討論的自然流產。

通常自然流產發生在懷孕20週以前。一般將連續三次或以上發生自然的流產,稱為「習慣性流產」。

雖然,事實上有超過一半以上的自然流產是找不到原因的,但流產本身不管對女生的身體或心理都會造成壓力,因此對於習慣性流產的夫妻,還是需要認真尋求評估和協助的。

一般來說,年紀越大的女性,卵子品質下降,因此流產的機率會越高。


有那些可能原因


1、原因不明

也就是找不到特別的原因,佔50%以上。


2、解剖構造因素

即子宮異常。

先天的異常包括弓型子宮、縱隔型子宮、雙子宮、雙角子宮。

後天的異常包括少數子宮肌瘤患者、子宮內膜沾黏(Asherman syndrome)。


3、內分泌因素

黃體期不足:黃體素不足,造成子宮內膜增厚不足以讓胚胎成功著床、或不能維持早期的懷孕過程。

代謝性疾病:如甲狀腺機能低下、糖尿病控制不良、多囊性卵巢症候群等等。


4、免疫因素

抗磷脂抗體症候群:一種自體免疫疾病,容易出現動靜脈血栓。而幾乎涵蓋所有身體組織器官可能的病變或功能障礙,例如神經的病變如中風,肺動脈高壓,皮膚的網狀青斑,部分的血小板減少症及反覆性流產等。

異體免疫:因母親的免疫系統攻擊懷孕組織和胎兒。


5、基因異常

父親或母親的染色體異常或突變。


6、其它

感染

某些細菌、病毒、微生物的感染被懷疑與自發性流產有關,但並未得到確切的證實。

血栓好發症

如蛋白質S和蛋白質C缺乏或功能不足。

環境因素

吸煙、酒精、大量的咖啡等等可能增加流產的機率。

藥物

如葉酸拮抗物(如MTX,常用於腫瘤治療、類風濕性關節炎等等)、valproic acid(治療癲癇或躁鬱症)warfarin(抗凝血藥)、麻醉氣體、四氯乙烯(乾洗的溶劑及金屬工業中去污的溶劑)、A酸等等,都被懷疑有造成自發性流產的可能。









2014年2月18日 星期二

多囊性卵巢症候群(Polycystic ovarian syndrome, PCOS)

前一篇概略整理了女生月經不來或延遲過久的原因,接下來討論一下門診常遇到的「多囊性卵巢症候群」(Polycystic ovarian syndrome, PCOS)

在月經延遲,月經不規則,月經量少或不孕來求診的患者中,有一部分的人是屬於「多囊性卵巢症候群」的問題。


有什麼症狀

多囊性卵巢症候群在症狀上,最常見的是月經不規則(包括月經不來)、月經量少、體毛多、肥胖、不孕、黑色棘皮症(脖子、腹股溝與腋下的皮膚變灰褐色、天鵝絨狀或疣狀)、青春痘等等。

但在症狀表現上因人而異,不一定上述所有的症狀都會出現。


診斷標準

多囊性卵巢症候群確認診斷至少要符合下面三項中的至少兩項:
1、排卵過少或不排卵
2、雄性素活性過高
3、超音波顯示多囊狀的卵巢

而且要先排除其他內分泌問題,如泌乳素過高、先天性腎上腺增生、腎上腺腫瘤、與庫欣氏症候群等等


內分泌系統的失常

多囊性卵巢症候群是一系列荷爾蒙的失調,產生的結果。

牽涉了大腦下視丘(GnRH)、腦下垂體(LH、FSH)、卵巢、身體脂肪組織、腎上腺等等的荷爾蒙變化,使得排卵不正常,進而影響月經。

LH(黃體生成激素)濃度上升,刺激卵巢分泌過多雄性素 (ovarian androgen)。
過多的雄性素在身體周邊經過轉化,會產生過多的雌激素(E1)。

同時肥胖使得脂肪組織增加,也會促使周邊雄性素轉化成雌激素(E1)。

周邊的雌激素(E1)增加,造成腦下垂體分泌FSH(濾泡刺激素)的濃度低落和LH(黃體生成激素)濃度上升。

FSH(濾泡刺激素)濃度低落使得卵巢中持續有濾泡生長,但卻無法成熟並進行排卵。
另外,上升的雄性素也使得濾泡無法正常成熟,而引起濾泡提早萎縮。

此外,肥胖的身體組織會對胰島素產生抗拒力產生「高胰島素血症」,又進而使得雄性素增加。

在腎上腺的部分,也會發現腎上腺分泌雄性素之機能增加。


檢查

其中驗血會出現:
LH(黃體生成激素)濃度上升
FSH(濾泡刺激素)濃度正常或稍低
雄性素的升高(testosterone和DHEAS)
其中 LH/FSH 常見>2 甚至>3

在超音波檢查:
會看到囊狀濾泡增多,在卵巢周圍形成珍珠項鍊狀的排列。


長期的後遺症

1、子宮內膜增生及腺癌
2、第二型糖尿病
3、高血壓、高血脂及心血管疾病


治療

基本上運動、飲食控制、減重,減少肥胖組織,可幫助高胰島素血症的控制,同時也可減少雄性素的產生。


在西醫藥物治療上有幾種選擇

1、口服避孕藥
降低LH(黃體生成激素)及卵巢內雄性素的分泌、增加肝臟SHBG的製造、降低血液中DHEA以及促使子宮內膜定期剝落預防子宮內膜過度增生。

2、黃體素
抑制腦下垂體分泌LH(黃體生成激素)與FSH(濾泡刺激素),降低血液中的雄性素。但常見突破性出血。

3、胰島素增敏劑(metformin)
降低血液中雄性素濃度,改善排卵率。

4、口服排卵藥(clomiphene citrate)
計劃要懷孕的女性使用,幫助排卵。


中醫的治療

因多囊性卵巢症候群產生的種種症狀來中醫求診的病患不少,大多是月經問題、不孕、青春痘甚至肥胖等等問題。

在治療上則因人而異,也就是「觀其脈症,隨證治之」,根據體質、脈象表現的不同,進行調理治療。



2014年2月17日 星期一

女生常見的月經問題--月經不來、月經延遲

門診常會遇見因為月經不來,或月經延遲的女性病患來求診。

我們先來了解一下正常的月經。
月經週期一般介於24~35天,期間約3~7天,出血量約80毫升。

正常的月經所牽涉的器官,包括大腦下視丘、腦下垂體、卵巢和子宮內膜。
而月經週期所參與的荷爾蒙包括了GnRH(促性腺激素釋放激素)、LH(黃體生成激素)、FSH(濾泡刺激素)、E2(雌激素)、progesterone(黃體素)等等。
另外,當月經不來時,還要考慮包括甲狀腺功能和泌乳激素是否正常。

只要其中一個環節出問題,就可能影響月經。


如果原來就有規則月經,但超過3個月沒來,或者原來月經不規則,超過6個月沒來,我們稱為「次發性無月經」。


排除懷孕之外,原因大致上有以下幾種:


1、下視丘機能障礙

因為壓力、減重、營養不良、運動或藥物而引起,造成大腦調控荷爾蒙的功能失調,大多數可以透過生活行為的調整而恢復正常月經。


2、多囊性卵巢症候群

因內分泌系統不正常,導致慢性不排卵,因而造成月經的異常。
常見的症狀有:月經不規則(包括月經不來)、月經量少、體毛多、肥胖、不孕、黑色棘皮症(脖子、腹股溝與腋下的皮膚變灰褐色、天鵝絨狀或疣狀)、青春痘等等。
飲食控制、運動和減重,會有相當的幫助。如果想懷孕可配合藥物治療。


3、腦下垂體疾病

最常見的是分泌泌乳素的腦下垂體腺瘤。而藥物(如phenothiazines)引起的高泌乳激素血症要先排除。

如果腦下垂體大腺瘤,通常建議手術切除。

另外,還有空蝶鞍症候群(empty sella syndrome)及腦垂體前葉功能減退症(Sheehan syndrome)則極少見。


4、早發性卵巢衰竭

一般停經是卵巢內已沒有濾泡,無法再排卵了,平均約51歲。
早發性卵巢衰竭是指在40歲前,卵巢內就已經沒有濾泡,因而月經終止。

目前西醫無治療的方法。

雌激素補充是為了減少雌激素降低所帶來的副作用,如骨質疏鬆和心血管疾病。


5、阿休曼症候群(Asherman syndrome)

由於子宮腔內部沾黏,因而使得子宮內膜的生長和剝落受到干擾。
原因是過度的子宮內搔括術,以及骨盆腔結核菌感染。

治療上可利用子宮鏡手術剝離沾黏的子宮腔,之後再用雌激素促使子宮內膜生長。