2014年4月28日 星期一

本經疏證<木瓜>--上課筆記103.04.19

1.  性味:
     味酸(化陰),性溫(動力)

2.  功效:
     主濕痹邪氣 (陰邪) ,霍亂大吐下,
     轉筋(9菽的層次,脈在沉部)不止。

3.  能用陽攝陰,以陰和陽。
     攝陰以從陽,宣陽以布陰。 ==》故治溼痹邪氣。

4.  木瓜用於霍亂已止的轉筋,搭配四逆、桂枝等。
     若霍亂未止,用理中、五苓急救其本。

5.  木瓜vs.烏梅
     木瓜:氣溫(柔而行),養筋,脈在沉部(9),沉細,主溼痹。
     烏梅:氣平(靜而降),養神,脈在浮部(3、6)。

6.  轉筋
     芍甘湯vs木瓜
     芍甘湯:陰虛,脈虛大。
                   (芍藥苦酸微寒,苦酸化陰,酸又主收,故脈為陰虛之虛大脈)
     木瓜:陰邪(濕痹),脈沉細。

7.  濕邪
     關前:風濕(脈浮虛澀)、濕熱多。
     關後:寒濕(脈沈細澀)多。

2014年3月13日 星期四

不孕症

不孕症的定義是在未避孕的情況下,正常性生活一年以上仍無法懷孕。

正常的夫妻每個月受孕的機率是20~25%;連續12個月的累積懷孕機率是85~90%。
因此大約有10~15%的夫妻有不孕的問題。

原發性不孕是指從未曾懷孕過;續發性不孕是至少曾懷孕過一次,之後無法再懷孕。


影響因素

女性的受孕力從27歲開始走下坡,超過35歲後,受孕力下降更快。
此外,包括抽菸、藥物毒物、工作生活的壓力、環境等等都有可能影響懷孕的機率。


不孕的原因


1、女性因素(約50%)

(1)卵巢因素(不排卵)

多囊性卵巢症候群:
內分泌系統失常,導致慢性不排卵,進而產生月經不來、月經不規則、肥胖、痤瘡等等症狀。

早發性卵巢衰竭:
內生性卵巢缺失、遺傳、自體免疫疾病、化療、放射線治療、感染等等因素引起,在40歲前卵巢已無濾泡可排卵。

下視丘性無月經症:
壓力、不當減重、運動或藥物引起大腦下視丘分泌促性腺激素釋放素(GnRH)不正常,而引起無法正常排卵。

其他內分泌問題導致不排卵:
A.泌乳激素過高
B.甲狀腺功能失調

治療:誘導排卵

(2)輸卵管及腹膜因素

骨盆腔沾黏:
曾經骨盆腔發炎或子宮外孕者有可能造成骨盆腔沾黏。

子宮內膜異位:
子宮內膜細胞出現在非子宮腔的地方,包括卵巢(巧克力囊腫)、骨盆腔、子宮肌肉層(子宮腺肌症)等等。可能會有經痛或週期性骨盆腔疼痛,也可能沒有症狀。

輸卵管阻塞:
可能的原因包括感染(常見為生殖道披衣菌感染)、內膜異位(因骨盆腔慢性發炎易導致輸卵管沾粘、水腫以及阻塞)、手術(任何骨盆腔手術,都有機會形成粘連)。

可藉由輸卵管子宮腔攝影或腹腔鏡檢查得知。

治療:手術治療或試管嬰兒治療

(3)子宮頸因素

子宮頸狹窄:
原因包括子宮頸手術過、放射線治療、感染、腫瘤或退化等等。

子宮頸發炎:
常見披衣菌,淋病雙球菌,和屬於陰道正常菌落的葡萄球菌,鏈球菌,大腸桿菌等的感染。
慢性的子宮頸發炎有可能會影響受孕的能力。由於子宮頸在排卵時會分泌黏液,來幫助精子進入子宮,如果子宮頸發炎則此黏液腺體的分泌受到阻礙,無法正常分泌,因而降低受孕能力。一般西醫使用抗生素治療。

治療:人工授精(IUI)


2、男性因素(35%)

(1)不明原因寡精症:
單次射精活動精蟲數少於兩千萬隻。

(2)精索靜脈曲張:
精索靜脈曲張裡面的靜脈血液溫度,會使得陰囊內的溫度增加,也會使得睪丸以及副睪丸的溫度上升1 - 2度,而且精索靜脈內壓力增加,血液瘀滯,睪丸局部缺氧,干擾睪丸的新陳代謝,睪丸分泌細胞受抑制而睪固酮分泌減少;在逆流的血液中,毒性物質的影響可導致睪丸造精功能的障礙,因而間接影響裡面精蟲的形成。因此,精索精脈曲張男人的精蟲品質較差,導致男子不孕症。

(3)其它

輸精管阻塞:
A.先天性部份或全部的管道系統缺損或發育不良
B.因感染後導致的管道狹縮
C.男性結紮
D.其他功能性的阻塞

尿道下裂:
先天性尿道畸型,導致無法輸送精子至陰道內。

勃起障礙:
無法輸送精子至陰道內。


3、不明原因(10~15%)

治療:誘導排卵,配合人工授精。

在不明原因的不孕夫妻中,有60%在未治療情況下,3~5年內可自然受孕。


中醫治療

中醫以調整身體陰陽氣血的問題出發,也可以同時配合西醫的不孕症治療,取得最好的療效。

尤其現代人普遍晚婚,生育年齡延後,懷孕的問題其實很普遍,藉由中醫調理,的確有許多都可以有不錯的成果。

2014年2月26日 星期三

女性更年期症候群

月經不來超過12個月以上,而抽血檢驗促性腺激素
FSH和LH明顯的升高,超過一定標準,可視為停經。

平均約51歲,但和遺傳有關。

停經前後的一段時間,有些人會出現更年期症候群,更年期的症狀每位女性體驗的感受都不同,有的人嚴重,有的人不明顯;而持續的時間也不一定,有的人短短一陣子,有的人可持續好幾年,甚至十年以上。


停經期間會有什麼變化

特徵之一是體重增加,尤其是下腹部、臀部和大腿,這是人體的自我調適功能。

在停經後卵巢幾乎完全不再分泌雌激素,身體的雌激素是來自週邊(非生殖系統)的雄性素轉換而來,而脂肪可增加雄性素轉換為雌激素,因此身體透過增加脂肪,可幫助維持一部分的雌激素來源。

此外,伴隨雌激素的減少,骨質容易變得疏鬆,增加的脂肪組織也可提供人體骨頭的保護層。

大多數的人會有一段時期是月經週期混亂,長短不規則,主要是卵巢功能衰退的關係。只有少部分的女性,是月經突然的停止。


停經後荷爾蒙變化

雌激素減少:
停經後卵巢已不分泌雌激素,雌激素的來源主要是由週邊(非生殖系統)的雄性素轉換而來。

腦下垂體分泌的促性腺激素升高:
FSH會升高10~20倍,LH也可升高3倍,在停經後1~3年達到高峰,之後會慢慢下降。

雄性素升高:
性腺激素升高會使得卵巢分泌的雄性素增加。


雌激素分泌下降的影響

1、熱潮紅:
因為雌激素下降造成體溫突然上升又很快恢復,因而使得血管舒張和收縮不穩定,產生熱潮紅、盜汗等不舒服的感覺。

2、骨質疏鬆:
雌激素降低使骨質再吸收增加,同時骨生成降低造成骨質脆弱。骨質疏鬆會增加骨折的可能性。

3、生殖道萎縮:
生殖泌尿系統包括下陰道、外陰部、尿道及膀胱等都依賴雌激素的作用,因此,雌激素下降便容易出現包括性交疼痛、陰道痙攣、解尿疼痛、頻尿、尿失禁等等問題。

4、情緒變化:
包括疲倦、焦慮、頭痛、失眠、憂鬱、易怒等等情緒的問題,也常在停經前後出現。

5、心臟血管疾病:
女性在停經後,心血管疾病的發生率會明顯的增加,大約在70歲左右會達到和男性相似的比例。

2014年2月23日 星期日

子宮內膜異位(包括巧克力囊腫、子宮腺肌症)--西醫、中醫概論

顧名思義,子宮內膜因為某些原因出現在子宮腔以外的地方,稱為子宮內膜異位。

常見的部位包括卵巢、子宮肌肉層、子宮前穹窿(子宮與膀胱中間)、子宮後穹窿(子宮與直腸中間)。
其中以卵巢最為常見,稱為「巧克力囊腫」。另外,出現在子宮肌肉層的稱為「子宮腺肌症」。

由於子宮內膜會受到雌激素的刺激而變化,因此當停經後,雌激素分泌減少後,內膜組織會有明顯衰退。


發生的原因

牽涉了幾種說法:

1、經血逆流:內膜細胞在月經期間經由輸卵管逆流到骨盆腔。

2、細胞轉化:胚胎體腔上皮被刺激轉化成子宮內膜樣細胞。

3、血液擴散:子宮內膜細胞經由血管被傳送出去。

4、自體免疫疾病:正常的免疫系統遇到外來的物質應該會啟動免疫機制,設法清除外來物,但免疫系統出現了問題,使得外來的子宮內膜得以植入而生長。


有那些症狀

許多患者並無明顯症狀。

在出現症狀的患者中,最常見的是疼痛和不孕。

而症狀的嚴重度和內膜異位的程度,不一定是成正比的。舉例來說,疼痛嚴重的,有可能只有很輕微的內膜異位。

疼痛:包括經痛、性交疼痛和經期腰薦椎痛。

不孕:其中一部分患者會出現不孕的問題,但並不是全部。


檢查

一般的檢查包括症狀的詢問、內診、骨盆超音波、腹腔鏡檢查等等。


西醫治療


藥物治療

主要功效是減緩疼痛(NSAIDs),以及抑制排卵,使月經週期暫時停止,進而抑制異位內膜的生長,但事實上也並不能消除它。

1、非類固醇類消炎止痛藥(NSAIDs):可減輕疼痛,某些藥也有減少月經量的功效。

2、黃體素:可拮抗雌激素,進而抑制內膜生長,因此可減少經量或使月經不來。而且是可控制以及月經是可回復的。

3、避孕藥:口服避孕藥、陰道式避孕環(Nuva Ring)或避孕貼片。可使月經週期消失。

4、具雄性素作用的抑制性類固醇(danazol和gestrinone):可抑制異位子宮內膜的生長,但會引起多毛症。

5、性腺荷爾蒙刺激促效劑長效針劑(GnRH agonist)(Lupron):因雌激素降低而停止月經週期,但會出現更年期症狀,因此,可加上少量雌激素來避免副作用。一般使用不超過6個月,超過6個月則有可能引起骨質疏鬆症。


手術治療:

欲保留生育功能者,考慮腹腔鏡手術,只處理內膜異位瘤,並保存正常構造。

若年紀較大婦女,不考慮生育問題,則可考慮採用子宮全切除,以及雙側輸卵管卵巢切除。

然而骨盆疼痛是有可能仍然無法消除。

對於子宮腺肌症患者,藥物治療效果並不好,若症狀明顯不考慮生育者,可考慮子宮全切除。


中醫治療

和子宮肌瘤類似,是人體細胞經過一段時間的轉變,因此,在中醫的角度,仍舊考慮的是「陰、陽、表、裡、寒、熱、虛、實」或者「氣、血」等等層面,看看當中有何不平衡,來做調整。所以,雖然同樣患有子宮內膜異位的疾病,每個人的身體狀況仍不會完全一樣,該吃的藥也不見得都一樣。

因此,仍舊強調的是,不-可-隨-便-進-補- (這個太重要了,每次門診都要重複好多好多次~),所有坊間自行進補的中藥一律要避免(四物、八珍、十全、麻油雞、薑母鴨等等),只要不適合自己的,就是負擔。

凡藥就是毒,沒有「有病治病,沒病強身」這麼完美的事。

再次說明一下,藥是用來治病的,日常飲食、生活、睡眠、運動才是用來調補元氣的。

2014年2月20日 星期四

子宮肌瘤--簡介和該注意的事

子宮肌瘤是成年女性最常見的骨盆腔良性腫瘤。屬於平滑肌和纖維結締組織的良性增生。

在育齡婦女中非常常見,年紀越大越多,到了更年期幾乎一半的婦女都有。

子宮肌瘤容易受到雌激素的刺激而增生。而大部分的肌瘤在停經後因雌激素降低會變小或萎縮。黃體素、排卵藥和懷孕有時會引起肌瘤快速變大或出血。


種類

子宮肌瘤,大概可以分成三大類:
(1)漿膜下肌瘤:由子宮往腹腔內生長,通常症狀較不明顯,可能要長到相當大出現壓迫症狀或摸到才發現。

(2)黏膜下肌瘤:往子宮內腔生長,臨床症狀較明顯,常常造成月經量增加。

(3)肌層內肌瘤:位於子宮肌層內,是最常見的肌瘤形態。


症狀

大部分都沒有症狀。

有些人會出現不正常出血、月經量多、行經天數延長等等。

或者肌瘤太大出現壓迫症狀:壓迫泌尿道出現如頻尿、解尿困難甚至腎水腫;或壓迫腸道出現解便問題、便祕。

或疼痛,如痛經、性交疼痛。


診斷

經由婦產科醫師進行內診,摸到增大形狀不規則的子宮。
超音波檢查可看出。


關於懷孕

大多數的女生並不會影響懷孕,因此只需要定期追蹤,在懷孕期間則留意有無任何異常收縮或出血即可。

需要特別注意的是,如果肌瘤快速長大,或壓迫引起腎水腫,以及子宮扭曲嚴重,考慮懷孕或造成流產,則需要診斷處理。


治療

西藥

性腺釋放激素促進劑(GnRH agonist)(如leuprolide acetate):
可縮小肌瘤,同時造成暫時性停經,最多使用不超過6個月,但需注意出現雌激素降低的副作用,如骨質疏鬆、更年期症狀等。
也可用在手術前,以縮小肌瘤減低手術風險。

手術:
子宮切除或肌瘤切除。目前越來越多使用微創腹腔鏡手術或達文西機器手臂手術。
除了子宮切除外,若只是進行肌瘤切除,還是有再復發的可能。


中醫調理

子宮肌瘤一般是長時間慢慢的形成,因此,藉由中藥調理體質,改善氣血循環和代謝,通常都會有助益。

不過要特別注意的是,中國人特別愛進補,認為多進補,可以增加元氣,強健身體。其實,凡藥就是毒,即使是中藥,不適合身體的,吃了就是負擔。

對於子宮卵巢有腫瘤的女生來說,幾乎坊間常見的進補都要少吃。包括四物、八珍、十全、麻油雞、薑母鴨等等。

藥是用來治病的,日常飲食的蔬菜食物包括休息、運動才是用來增補元氣的。

2014年2月19日 星期三

習慣性流產

對於計劃要生育的夫妻來說,確定懷孕了是一件多麼讓人開心而充滿期待的事。

然而,其中,也有不少懷孕的女性,在確認懷孕後卻仍舊無法擁有新生的喜悅。這也就是接下來要討論的自然流產。

通常自然流產發生在懷孕20週以前。一般將連續三次或以上發生自然的流產,稱為「習慣性流產」。

雖然,事實上有超過一半以上的自然流產是找不到原因的,但流產本身不管對女生的身體或心理都會造成壓力,因此對於習慣性流產的夫妻,還是需要認真尋求評估和協助的。

一般來說,年紀越大的女性,卵子品質下降,因此流產的機率會越高。


有那些可能原因


1、原因不明

也就是找不到特別的原因,佔50%以上。


2、解剖構造因素

即子宮異常。

先天的異常包括弓型子宮、縱隔型子宮、雙子宮、雙角子宮。

後天的異常包括少數子宮肌瘤患者、子宮內膜沾黏(Asherman syndrome)。


3、內分泌因素

黃體期不足:黃體素不足,造成子宮內膜增厚不足以讓胚胎成功著床、或不能維持早期的懷孕過程。

代謝性疾病:如甲狀腺機能低下、糖尿病控制不良、多囊性卵巢症候群等等。


4、免疫因素

抗磷脂抗體症候群:一種自體免疫疾病,容易出現動靜脈血栓。而幾乎涵蓋所有身體組織器官可能的病變或功能障礙,例如神經的病變如中風,肺動脈高壓,皮膚的網狀青斑,部分的血小板減少症及反覆性流產等。

異體免疫:因母親的免疫系統攻擊懷孕組織和胎兒。


5、基因異常

父親或母親的染色體異常或突變。


6、其它

感染

某些細菌、病毒、微生物的感染被懷疑與自發性流產有關,但並未得到確切的證實。

血栓好發症

如蛋白質S和蛋白質C缺乏或功能不足。

環境因素

吸煙、酒精、大量的咖啡等等可能增加流產的機率。

藥物

如葉酸拮抗物(如MTX,常用於腫瘤治療、類風濕性關節炎等等)、valproic acid(治療癲癇或躁鬱症)warfarin(抗凝血藥)、麻醉氣體、四氯乙烯(乾洗的溶劑及金屬工業中去污的溶劑)、A酸等等,都被懷疑有造成自發性流產的可能。









2014年2月18日 星期二

多囊性卵巢症候群(Polycystic ovarian syndrome, PCOS)

前一篇概略整理了女生月經不來或延遲過久的原因,接下來討論一下門診常遇到的「多囊性卵巢症候群」(Polycystic ovarian syndrome, PCOS)

在月經延遲,月經不規則,月經量少或不孕來求診的患者中,有一部分的人是屬於「多囊性卵巢症候群」的問題。


有什麼症狀

多囊性卵巢症候群在症狀上,最常見的是月經不規則(包括月經不來)、月經量少、體毛多、肥胖、不孕、黑色棘皮症(脖子、腹股溝與腋下的皮膚變灰褐色、天鵝絨狀或疣狀)、青春痘等等。

但在症狀表現上因人而異,不一定上述所有的症狀都會出現。


診斷標準

多囊性卵巢症候群確認診斷至少要符合下面三項中的至少兩項:
1、排卵過少或不排卵
2、雄性素活性過高
3、超音波顯示多囊狀的卵巢

而且要先排除其他內分泌問題,如泌乳素過高、先天性腎上腺增生、腎上腺腫瘤、與庫欣氏症候群等等


內分泌系統的失常

多囊性卵巢症候群是一系列荷爾蒙的失調,產生的結果。

牽涉了大腦下視丘(GnRH)、腦下垂體(LH、FSH)、卵巢、身體脂肪組織、腎上腺等等的荷爾蒙變化,使得排卵不正常,進而影響月經。

LH(黃體生成激素)濃度上升,刺激卵巢分泌過多雄性素 (ovarian androgen)。
過多的雄性素在身體周邊經過轉化,會產生過多的雌激素(E1)。

同時肥胖使得脂肪組織增加,也會促使周邊雄性素轉化成雌激素(E1)。

周邊的雌激素(E1)增加,造成腦下垂體分泌FSH(濾泡刺激素)的濃度低落和LH(黃體生成激素)濃度上升。

FSH(濾泡刺激素)濃度低落使得卵巢中持續有濾泡生長,但卻無法成熟並進行排卵。
另外,上升的雄性素也使得濾泡無法正常成熟,而引起濾泡提早萎縮。

此外,肥胖的身體組織會對胰島素產生抗拒力產生「高胰島素血症」,又進而使得雄性素增加。

在腎上腺的部分,也會發現腎上腺分泌雄性素之機能增加。


檢查

其中驗血會出現:
LH(黃體生成激素)濃度上升
FSH(濾泡刺激素)濃度正常或稍低
雄性素的升高(testosterone和DHEAS)
其中 LH/FSH 常見>2 甚至>3

在超音波檢查:
會看到囊狀濾泡增多,在卵巢周圍形成珍珠項鍊狀的排列。


長期的後遺症

1、子宮內膜增生及腺癌
2、第二型糖尿病
3、高血壓、高血脂及心血管疾病


治療

基本上運動、飲食控制、減重,減少肥胖組織,可幫助高胰島素血症的控制,同時也可減少雄性素的產生。


在西醫藥物治療上有幾種選擇

1、口服避孕藥
降低LH(黃體生成激素)及卵巢內雄性素的分泌、增加肝臟SHBG的製造、降低血液中DHEA以及促使子宮內膜定期剝落預防子宮內膜過度增生。

2、黃體素
抑制腦下垂體分泌LH(黃體生成激素)與FSH(濾泡刺激素),降低血液中的雄性素。但常見突破性出血。

3、胰島素增敏劑(metformin)
降低血液中雄性素濃度,改善排卵率。

4、口服排卵藥(clomiphene citrate)
計劃要懷孕的女性使用,幫助排卵。


中醫的治療

因多囊性卵巢症候群產生的種種症狀來中醫求診的病患不少,大多是月經問題、不孕、青春痘甚至肥胖等等問題。

在治療上則因人而異,也就是「觀其脈症,隨證治之」,根據體質、脈象表現的不同,進行調理治療。



2014年2月17日 星期一

女生常見的月經問題--月經不來、月經延遲

門診常會遇見因為月經不來,或月經延遲的女性病患來求診。

我們先來了解一下正常的月經。
月經週期一般介於24~35天,期間約3~7天,出血量約80毫升。

正常的月經所牽涉的器官,包括大腦下視丘、腦下垂體、卵巢和子宮內膜。
而月經週期所參與的荷爾蒙包括了GnRH(促性腺激素釋放激素)、LH(黃體生成激素)、FSH(濾泡刺激素)、E2(雌激素)、progesterone(黃體素)等等。
另外,當月經不來時,還要考慮包括甲狀腺功能和泌乳激素是否正常。

只要其中一個環節出問題,就可能影響月經。


如果原來就有規則月經,但超過3個月沒來,或者原來月經不規則,超過6個月沒來,我們稱為「次發性無月經」。


排除懷孕之外,原因大致上有以下幾種:


1、下視丘機能障礙

因為壓力、減重、營養不良、運動或藥物而引起,造成大腦調控荷爾蒙的功能失調,大多數可以透過生活行為的調整而恢復正常月經。


2、多囊性卵巢症候群

因內分泌系統不正常,導致慢性不排卵,因而造成月經的異常。
常見的症狀有:月經不規則(包括月經不來)、月經量少、體毛多、肥胖、不孕、黑色棘皮症(脖子、腹股溝與腋下的皮膚變灰褐色、天鵝絨狀或疣狀)、青春痘等等。
飲食控制、運動和減重,會有相當的幫助。如果想懷孕可配合藥物治療。


3、腦下垂體疾病

最常見的是分泌泌乳素的腦下垂體腺瘤。而藥物(如phenothiazines)引起的高泌乳激素血症要先排除。

如果腦下垂體大腺瘤,通常建議手術切除。

另外,還有空蝶鞍症候群(empty sella syndrome)及腦垂體前葉功能減退症(Sheehan syndrome)則極少見。


4、早發性卵巢衰竭

一般停經是卵巢內已沒有濾泡,無法再排卵了,平均約51歲。
早發性卵巢衰竭是指在40歲前,卵巢內就已經沒有濾泡,因而月經終止。

目前西醫無治療的方法。

雌激素補充是為了減少雌激素降低所帶來的副作用,如骨質疏鬆和心血管疾病。


5、阿休曼症候群(Asherman syndrome)

由於子宮腔內部沾黏,因而使得子宮內膜的生長和剝落受到干擾。
原因是過度的子宮內搔括術,以及骨盆腔結核菌感染。

治療上可利用子宮鏡手術剝離沾黏的子宮腔,之後再用雌激素促使子宮內膜生長。

2013年12月28日 星期六

本經疏證<白芷>--啟仁學長上課筆記102.12.28

白芷 

重點:

1、血中之風(形、勢皆有)
2、陽明氣分、血分
3、衝脈(正中線)血分
4、去穢濁


脈象:

關前(氣分)-->陽明風熱,注意牙點、頭點
關後(血分)-->由氣衝至陽明正中線之顆粒

顆粒(穢濁)越明顯,用量越大


老師用方:

1、脈浮細
大黃、砂仁、炙草、白芷

2、陽虛頭痛
四逆湯加白芷、藁本、川芎、蔓荊子、龍膽草、僵蠶

3、風熱牙痛
白芷、細辛

4、崩漏方加減(關浮虛薄加上關尺弦細有熱,動力問題)
當歸、黑荊芥加柴胡、升麻、川芎、白芷

2013年12月27日 星期五

《金匱要略》中與「煩」 、「煩躁」或與情緒相關的條文討論

上篇整理《傷寒論》關於煩或煩躁的條文,接下來完成《金匱要略》的部份,一樣參考的是《醫宗金鑑》版。
在 《金匱要略》的部份,收集的範圍更大一些,除了「煩」或「煩躁」的條文之外,也考慮與「情緒相關」的部份章節, 如百合病。

先把結論提出。
綜合了下面整理的相關章節條文,發現主要包括幾個病因:
1、濕、水、痰飲、濕熱
2、陰虛、陰不濟陽、熱擾
3、瘀血、宿食

接下來,逐一討論。

一、痙濕暍

出現煩的條文,主要在「濕」的部份。通常是「疼」和「煩」同時出現。
因此,病因在於「」導致身體骨節疼痛而煩。

原文如下:

  • 濕家,病身疼發熱,面黃而喘,頭痛鼻塞而煩,其脈大,自能飲食,腹中和無病,病在頭中寒濕,故鼻塞,納藥鼻中則愈。
  • 濕家,身煩疼,可與麻黃加朮湯,發其汗為宜,慎不可以火攻之。
  • 太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹,濕痹之候,小便不利,大便反快,但當利其小便。
  • 濕家,其人但頭汗出,背強,欲得被覆向火。若下之早則噦,或胸滿,小便不利,舌上如胎者,以丹田有熱,胸中有寒,渴欲得水,而不能飲,則口燥煩也。
  • 傷寒八、九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而濇者,桂枝附子湯主之;若大便堅,小便自利者,去桂枝加白朮湯主之。
  • 風濕相搏,骨節疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。


二、百合病

百合病篇雖然沒有直接出現「煩」或「煩躁」的文字,但參考首條描述症狀,似乎與情緒問題相關,因此一併收集起來。

參考《本經疏證》百合:
「... 能補中益氣,復大小便俱通,知無與百合併者矣...」
「... 設使陽不化陰,大小便不利焉,其治固無與於百合矣。若陰不濟陽,雖化而不能出,則舍百合其誰與歸...」
「 ... 是以意欲食,復不能食,常默默,欲臥不得臥,欲行不得行,飲食或有美時,或有不欲,聞食臭時,如寒無寒,如熱無熱,皆心中輾轉不適之狀;口苦,小便數,身形如和,其脈微數,皆心中熱鬱氣免之徵,以此例之邪氣腹滿心痛。蓋有若合符節者,而治法始終不外百合,則以心本不任受邪。心而竟為邪擾,則不責將之謀慮不審,即責相之治節不行。今邪阻於上而不下行,為肺之不主肅降,無能遁矣...」

因此知道「百合」能補中益氣,使陰得以濟陽,肺得以肅降,使土生金,金化水,進而通利大小便。

故推論百合病的病因應是誤治後產生的一系列「陰不濟陽」的問題。

原文如下:

  • 論曰:百合病者,百脈一宗,悉致其病也。意欲食復不能食,常默默然,欲臥,不能臥,欲行,不能行,欲飲食,或有美時,或有不用聞食臭時,如寒無寒,如熱無熱,口苦,小便赤,諸藥不能治,得藥,則劇吐利,如有神靈者,身形如和,其脈微數。每溺時頭痛者,六十日乃愈;若溺時頭不痛者,淅然者,四十日愈;若溺快然,但頭眩者,二十日愈。其證或未病而預見,或病四、五日而出,或病二十日或一月微見者,各隨證治之。
  • 百合病,見於陰者,以陽法救之;見於陽者,以陰法救之。見陽攻陰,復發其汗,此為逆;見陰攻陽,乃復下之,此亦為逆。
  • 百合病,不經吐、下、發汗,病形如初者,百合地黃湯主之。
  • 百合病變發熱者,百合滑石散主之。
  • 百合病,一月不解,變成渴者,百合洗方主之。
  • 百合病,渴不差者,用後方主之。
  • 百合病,發汗後者,百合知母湯主之。
  • 百合病,下之後者,滑石代赭湯主之。
  • 百合病,吐之後者,用後方主之。 【註】百合病不應吐而吐之,不解者,則虛中,以百合雞子湯清而補之也。


三、瘧

參考註解:「癉瘧,即『內經』所謂但熱不寒之癉瘧也;溫瘧,即『內經』所言先傷於風,後傷於寒,熱多寒少之溫瘧也。」

在「癉瘧」和「溫瘧」的條文,都有出現「煩」,因此推論為「」擾之故。

原文如下:

  • 師曰:陰氣孤絕,陽氣獨發,則熱而少氣、煩冤,手足熱而欲嘔,名曰癉瘧;若但熱不寒者,邪氣內藏於心,外舍分肉之間,令人消鑠肌肉。
  • 溫瘧者,其脈如平,身無寒,但熱,骨節疼煩,時嘔,白虎加桂枝湯主之。


四、虛勞

虛勞篇的煩,描述的是「手足煩熱」和 「虛煩」。

觀察小建中湯,為桂枝湯倍芍藥加飴糖,其中芍藥補脾陰,飴糖「能使火靜而水生」「 飴糖之柔潤芳甘,正合脾家土德」《 本經疏證》。
酸棗仁湯,「煩心不得睡,水不上濟於心也」 「 棗為脾果,其仁入腎而宣水決矣。」《 本經疏證》。

因此,推論此處的煩為「陰虛」之故,脾陰虛或涉及腎陰虛。

原文如下:

  • 虛勞裡急,悸衄,腹中痛,夢失精,四肢痠疼,手足煩熱,咽乾口燥,小建中湯主之。
  • 虛勞虛煩不得眠,酸棗湯主之。


五、咳嗽

咳嗽病提到「喘而躁」、「煩躁而喘」,喘和煩躁同時出現,主要是「」引起。

原文如下:

  • 上氣喘而躁者,屬肺脹,欲作風水,發汗則愈。
  • 肺脹,咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之。


六、五臟風寒積聚

本篇提到與「煩」或精神情緒症狀有關主要在「心藏傷」「心氣虛」,以及「脾中風」提到「腹中煩重」,未見出方。

原文如下:

  • 心傷者,其人勞倦,即頭面赤而下重,心中痛而自煩,發熱,當臍跳,其脈弦,此為心藏傷所致也。
  • 邪哭使魂魄不安者,血氣少也,血氣少者,屬於心,心氣虛者,其人則畏,合目欲眠,夢遠行而精神離散,魂魄妄行,陰氣衰者為癲,陽氣衰者為狂。
  • 脾中風者,翕翕發熱,形如醉人,腹中煩重,皮目瞤瞤而短氣。


七、驚悸吐衄

本篇提到「煩滿」,有「瘀血」為其病因。

原文如下:

  • 病人面無血色,無寒熱,脈沉弦者,衄;脈浮弱,手按之絕者,下血;煩欬者,必吐血。
  • 病者如熱狀,煩滿,口乾燥而渴,其脈反無熱,此為陰伏,是瘀血也,當下之。 【註】此承上文互詳證脈,以明其治也。如熱狀,即所謂心煩胸滿,口乾燥渴之熱證也。其人當得數大之陽脈,今反見沉伏之陰脈,是為熱伏於陰,乃瘀血也。瘀血者當下之,宜桃核承氣、抵當湯、丸之類也。


八、痰飲

本篇則是因「痰飲」導致「欬 」和「煩」。

原文如下:

  • 夫有支飲家,欬煩,胸中痛者,不卒死,至一百日或一歲,宜十棗湯。


九、水氣

本篇「煩躁」出現在心水和黃汗,主要為「水氣」病。

原文如下:

  • 心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫。
  • 黃汗之病,兩脛自冷,假令發熱,此屬歷節。食已汗出,又身常暮臥盜汗出者,此勞氣也。若汗出已,反發熱者,久久其身必甲錯,發熱不止者,必生惡瘡。若身重,汗出已輒輕者,久久必身瞤,瞤即胸中痛,又從腰以上,必汗出,下無汗,腰髖弛痛,如有物在皮中狀,劇者不能食,身疼重,煩躁,小便不利,此為黃汗,桂枝加黃耆湯主之。
  • 問曰:病者苦水,面目身體四肢皆腫,小便不利,脈之不言水,反言胸中痛,氣上衝咽,狀如炙肉,當微欬喘,審如師言,其脈何類?師曰:寸口脈沉而緊,沉則為水,緊則為寒,沉緊相搏,結在關元,始時當微,年盛不覺,陽衰之後,榮衛相干,陽損陰盛,結寒微動,腎氣上衝,咽喉塞噎,脇下急痛。醫以為流飲,而大下之,氣擊不去,其病不除;後重吐之,胃家虛煩,咽燥欲飲水,小便不利,水穀不化,面目手足浮腫,又與葶藶圓下水,當時如小差,食飲過度,腫復如前,胸脇苦痛,狀若奔豚,其水揚溢,則浮欬喘逆。當先攻擊衝氣,令止,乃治欬,欬止其喘自差,先治新病,病當在後。


十、黃疸

參考註解「病疸者,濕熱也。今濕淫於內,則胸滿煩喘」,此處病因為「濕熱」。
另一條註解云「穀疸屬胃熱,脈當數,今脈遲,脾藏寒也。寒不化穀,所以雖饑欲食,食難用飽,飽則煩悶,胃中填塞健運失常也。」,此處病因為「脾寒,食飽則胃中填塞健運失常」。

原文如下:

  • 師曰:病黃疸,發熱、煩喘、胸滿、口燥者,以病發時,火劫其汗,兩熱相得,然黃家所得,從濕得之,一身盡發熱而黃,肚熱,熱在裡,當下之。
  • 陽明病,脈遲者,食難用飽,飽則發煩,頭眩,小便必難,此欲作穀疸,雖下之,腹滿如故,所以然者,脈遲故也。


十一、下利

梔子豉湯為「熱擾胸膈」之證。

原文如下:

  • 下利後更煩,按之心下濡者,為虛煩也,梔子豉湯主之。


十二、蚘蟲病

烏梅丸為「寒熱錯雜」之證。

原文如下:

  • 蚘厥者,當吐蚘,今病者靜而復時煩,此為藏寒,蚘上入膈,故煩,須臾復止,得食而嘔又煩者,蚘聞食臭出,其人當自吐蚘。蚘厥者,烏梅丸主之。


十三、產後

枳實芍藥散「煩滿不得臥」,證為「氣結血凝」。
大承氣湯「煩躁」,證為「宿食熱結」。

原文如下:

  • 產後腹痛,煩滿不得臥,枳實芍藥散主之。
  • 產後七、八日,無太陽證,少腹堅痛,此惡露不盡,不大便,煩躁發熱,切脈微實,再倍發熱,日晡時煩躁者不食,食則譫語,至夜即愈,宜大承氣湯主之。熱在裡,結在膀胱也。
  • 婦人乳中虛,煩亂,嘔逆,安中益氣,竹皮大丸主之。


十四、婦人

藏躁「喜悲傷欲哭」,用甘麥大棗湯,處理「脾胃陰虛」。
溫經湯症狀「手掌煩熱」為「陰虛」、有「瘀血」。

原文如下:

  • 婦人之病,因虛、積冷、結氣,為諸經水斷絕,至有歷年,血寒積結胞門。寒傷經絡,凝堅在上,嘔吐涎唾,久成肺癰,形體損分。在中盤結,繞臍寒疝,或兩脇疼痛,與藏相連,或結熱中,痛在關元,脈數無瘡,肌若魚鱗,時著男子,非止女身。在下來多,經候不勻,令陰掣痛,少腹惡寒,或引腰脊,下根氣街,氣衝急痛,膝脛疼煩,奄忽眩冒,狀如厥癲,或有憂慘,悲傷多嗔,此皆帶下,非有鬼神。久則羸瘦,脈虛多寒,三十六病,千變萬端,審脈陰陽,虛實緊弦,行其鍼藥,治危得安,其雖同病,脈各異源,子當辨記,勿謂不然。
  • 婦人藏躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數欠伸,甘麥大棗湯主之。
  • 問曰:婦人年五十所,病下利,數十日不止,暮即發熱,少腹裡急,腹滿,手掌煩熱,唇口乾燥,何也?師曰:此病屬帶下,何以故?曾經半產,瘀血在少腹不去。何以知之?其證唇口乾燥,故知之。當以溫經湯主之。

2013年12月16日 星期一

本經疏證<香附>--啟仁學長上課筆記102.12.14

本經疏證--香附

重點:

1、血中氣藥
2、除胸中熱,充皮毛

因心肺之氣閉鬱而有微熱
可依據搭配藥物而使用於寸、關、尺三部

脈象:形勢皆有,短脈緩,但邊微數或闊散

老師運用:

1、桂枝湯倍芍藥加香附、麥芽、梔子
          《醫理真傳》--腦後生瘡
      桂枝湯倍桂枝加香附、麥芽、梔子
          《醫理真傳》--腦後生瘡
      桂枝湯加香附、麥芽、黃芩
          《醫法圓通》--兩腮腫,發熱惡風,耳腫痛

2、小柴胡湯加香附、麥芽 --經閉不行

3、理中湯加桂枝、香附
          《醫法圓通》--膀背痛

4、附子理中湯加桂枝、香附、元胡 --肩背疼痛
      附子理中湯加砂仁、香附
          《六經理論與方劑》--月經先期(來多色紫暗)

比較:

香附--行氣
木香--化濕
厚朴--下氣

香附--血中氣熱
元胡--血中氣寒

2013年12月10日 星期二

《傷寒論》中出現「煩」或「煩躁」的條文整理

因為上篇整理了憂鬱症現代醫學的概念,本想試著整理一下和憂鬱症有關的傷寒條文,但發現...好難啊。最主要是因為憂鬱症的症狀很多,有心理症狀、有生理症狀,很難從條文來做分類整理。

所以,退一步來做,先掌握幾個比較能下手整理的症狀。當然,不見得這些症狀就代表憂鬱症或憂鬱情緒,只是提供參考而已。

首先,先把「」,或「煩躁」的條文找出來,再找出相關處方。(以醫宗金鑑版條文為主)

太陽上篇

水氣內停--五苓散
火熱傷陰--白虎加人參湯
水熱結胸--大陷胸湯

太陽中篇

風邪--桂枝湯
寒邪--麻黃湯
水氣--五苓散
氣血虛弱--小建中湯
胃虛--甘草瀉心湯
熱擾胸膈--梔子系列處方(包括梔子豉湯、 梔子厚朴湯、 梔子乾薑湯)

太陽下篇

外感熱鬱--大青龍湯
火熱傷津--白虎加參湯
陰盛革陽--乾薑附子湯
陽虛液竭--茯苓四逆湯

陽明病

宿食、熱結--大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯

少陽病

少陽樞轉不利--小柴胡湯
兼太陽表證--柴胡桂枝湯
兼痰結--柴胡桂枝乾薑湯
兼陽明裡實--大柴胡湯

少陰病

陽亡陰竭--白通加豬膽汁湯
陽明厥陰寒證--吳茱萸湯
陰虛水熱互結--豬苓湯
陰虛火旺--黃連阿膠湯
陰虛有熱--豬膚湯

厥陰病

寒熱錯雜--烏梅丸
痰涎阻胸--瓜蒂散

壞病

中焦寒證--甘草乾薑湯
樞轉不利兼心神浮越--柴胡加龍骨牡蠣湯
心陽虛損兼心神浮越--桂枝甘草龍骨牡蠣湯

其實發現幾乎六經都有出現「煩」的條文,在東升西降中的每一個環節,陽虛、陰虛、火結、熱結、水結、痰結、宿食、風寒外感、少陽樞轉,都需要留意。

下篇整理《金匱要略》相關條文。


值得一提的是,整理發現如果出現「躁」,通常都與「煩」一同出現,少數單獨出現「」的條文整理如下:

1、厥陰病
傷寒,發熱,下利,厥逆,躁不得臥者死。傷寒,發熱,下利至甚,厥不止者死。

2、壞病
。 病者,謂不當汗,而汗,不當吐而吐,不當下而下,即當汗、吐、下而過甚,或當汗、吐、下而失時,皆為施治失宜,所以成壞病也。凡三陰三陽,若汗、若吐、若下,若溫針、火燻、火熨、火灸、火劫等法,致諸壞病者,有汗後亡陽,眩冒振惕,魄汗不收;有下後虛中,結胸痞硬,下利不止;有吐後煩亂腹滿,有溫針失血驚狂,甚至陽毒斑狂,陰躁欲死,神昏譫語,循衣摸床之類是也。其論散見諸篇,今合為一集,以便後學。其中或有掛漏,是在能三反者。
。 太陽病中風,以火劫發汗,邪風被火熱,血氣流溢,失其常度,兩陽相熏灼,其身發黃,陽盛則欲衄,陰虛則小便難,陰陽俱虛竭,身體則枯燥,但頭汗出,躋頸而還,腹滿微喘,口乾咽爛,或不大便,久則譫語,甚者至噦,手足躁擾,捻衣摸床,小便利者,其人可治。
。 太陽病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到經不解,必圊血,名為火邪。


附上相關條文

太陽上篇

。服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。
。太陽病,發汗後,大汗出,胃中乾,煩躁不得眠,欲得飲水者,稍稍與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之。
。 中風發熱,六、七日不解而煩者,有表裡證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之
。 太陽病,脈浮而動數,浮則為風,數則為熱,動則為痛,數則為虛,頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者、表未解也。醫反下之,動數變遲,膈內拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣躁煩,心中懊憹,陽氣內陷,心下因硬,則為結胸,大陷胸湯主之。若不結胸,但頭汗出,餘處無汗,躋頸而還,小便不利,身必發黃。
。結胸證悉具,煩躁者亦死。
。 病在陽,應以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其熱被卻不得去,彌更益煩,肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文蛤散;若不瘥者,與五苓散。身熱皮粟不解,欲引衣自覆者;若水以潠之洗之,益令熱被卻不得出,當汗而不汗則煩。假令汗出已,腹中痛,與芍藥三兩如上法。

太陽中篇

。 傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也。
。 傷寒發汗已解,半日許復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。
。 傷寒,若吐若下後,七、八日不解,熱結在裡,表裡俱熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。
。 發汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之。
。 傷寒二、三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。
。 發汗若下之,而煩熱胸中窒者,梔子豉湯主之。
。 下利後更煩,按之心下濡者,為虛煩也,宜梔子豉湯。
。 發汗吐下後,虛煩不得眠,若劇者,必反覆顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之;若少氣者,梔子甘草豉湯主之;若嘔者,梔子生薑豉湯主之。
。 傷寒下後,心煩腹滿,臥起不安者,梔子厚朴湯主之。
。 傷寒,醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子乾薑湯主之。
(梔子系列,每條都有煩)
。 太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,八、九日不解,表證仍在,此當發其汗,服藥已,微除,其人發煩目瞑;劇者,必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也,麻黃湯主之。
。 傷寒中風,醫反下之,其人下利,日數十行,穀不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,乾嘔,心煩不得安,醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之。

太陽下篇

。 太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服,服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。
。太陽病二日,反躁,反熨其背,而大汗出,大熱入胃,胃中水竭,躁煩,必發譫語,十餘日,振慄自下利者,此為欲解也,故其汗從腰以下不得汗,欲小便不得;反嘔欲失溲,足下惡風,大便硬,小便當數而反不數及不多,大便已,頭卓然而痛,其人足心必熱,榖氣下流故也。
。 傷寒,無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。
。 下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之。
。 發汗若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。

陽明病

。 太陽病,若吐、若下、若發汗後,微煩,小便數,大便因硬者,與小承氣湯和之愈。
。 陽明病,不吐不下,心煩者,可與調胃承氣湯。
。 陽明病,下之,心中懊憹而煩,胃中有燥屎者,可攻。腹微滿,初頭硬,後必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承氣湯。
。 得病二、三日,脈弱,無太陽柴胡證,煩躁心下硬,至四、五日,雖能食,以小承氣湯,少少與微和之,令小安。至六日,與承氣湯一升,若不大便六、七日,小便少者,雖不能食,但初頭硬,後必溏,未定成硬,攻之必溏,須小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承氣湯。
。 病人不大便五、六日,繞臍痛,煩躁,發作有時者,此有燥屎,故使不大便也。
。 大下後,六、七日不大便,煩不解,腹滿痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯。
。 陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒反惡熱,身重:(1)若發汗則躁,心憒憒反譫語。(2)若加溫鍼,心怵惕煩躁不得眠。(3)若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹,舌上胎者,梔子豉湯主之。(4)若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。(5)若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯利其小便故也。
。 明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩頭眩,必小便難,此欲作穀疸。雖下之,腹滿如故,所以然者,脈遲故也。
。 太陽病吐之,但太陽病當惡寒,今反不惡寒,不欲近衣,此為吐之內煩也。

少陽病

。 少陽中風,兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚。
。 傷寒,脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽,少陽不可發汗,發汗則譫語,此屬胃,胃和則愈,胃不和,則煩而悸。
。 傷寒五、六日,中風,往來寒熱,胸脇苦滿,默默不欲飲食,心煩,喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脇下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或欬者,小柴胡湯主之。
。 傷寒六、七日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。
。傷寒五、六日,已發汗而復下之,胸脇滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝乾薑湯主之。
。 太陽病,過經十餘日,反二、三下之,後四、五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,鬱鬱微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。
。 太陽病,過經十餘日,心中嗢嗢欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,鬱鬱微煩,先此時,自極吐下者,與調胃承氣湯,若不爾者,不可與。但欲嘔,胸中痛,微溏者,此非柴胡證。以嘔,故知極吐、下也。
。 傷寒六、七日,無大熱,其人燥煩者,此為陽去入陰故也。

太陰病

。 傷寒脈浮而緩,手足自溫者,繫在太陰。太陰當發身黃,若小便自利者,不能發黃,至七、八日,雖暴煩,下利日十餘行,必自止,以脾家實,腐穢當去故也。
。 太陰中風,四肢煩痛,陽微陰濇而長者,為欲愈。

少陰病

。 少陰病,脈緊,至七、八日,自下利,脈暴微,手足反溫,脈緊反去者為欲解也,雖煩下利,必自愈。
。 少陰病,下利,脈微者,與白通湯。利不止,厥逆無脈,乾嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死,微續者生。
。 少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五、六日,自利而渴者,屬少陰也;虛故引水自救。若小便色白者,少陰病形悉具;小便白者,以下焦虛,有寒,不能制水,故令色白也。
。 少陰病,脈微細沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,至五、六日,自利,復煩燥不得臥寐者,死。
。 少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。
。少陰病,吐利,躁煩,四逆者,死。
。 少陰病,四逆,惡寒而身踡,脈不至,不煩而躁者死。
。 少陰病,下利六、七日,欬而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。
。 少陰病,惡寒而踡,時自煩,欲去衣被者,可治。
。 少陰病,得之二、三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。
。 少陰病,下利咽痛,胸滿心煩,豬膚湯主之。

厥陰病

。 傷寒,脈微而厥,至七、八日膚冷,其人躁無暫安時者,此為藏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人當吐蚘,今病者,靜而復時煩者,此為藏寒。蚘上入其膈,故煩,須臾復止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人當自吐蚘。蚘厥者,烏梅丸主之,又主久利。
。 傷寒,六、七日,脈微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰,厥不還者,死。
。 傷寒,熱少厥微,指頭寒,默默不欲食,煩躁。數日,小便利,色白者,此熱除也,欲得食,其病為愈。若厥而嘔,胸脇煩滿者,其後必便血。
。 病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中,心下滿而煩,飢不能食者,病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散。

合病併病

。 二陽併病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出、不惡寒。若太陽證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發汗。設面色緣緣正赤者,陽氣怫鬱在表,當解之熏之。若發汗不徹,不足言,陽氣怫鬱不得越,當汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣,但坐,以汗出不徹故也,更發汗則愈。何以知汗出不徹,以脈濇故知也。

差後

。 病人脈已解,而日暮微煩,以病新差,人強與穀,脾胃氣尚弱,不能消穀,故令微煩,損穀則愈。

壞病

。 病者,謂不當汗,而汗,不當吐而吐,不當下而下,即當汗、吐、下而過甚,或當汗、吐、下而失時,皆為施治失宜,所以成壞病也。凡三陰三陽,若汗、若吐、若下,若溫針、火燻、火熨、火灸、火劫等法,致諸壞病者,有汗後亡陽,眩冒振惕,魄汗不收;有下後虛中,結胸痞硬,下利不止;有吐後煩亂腹滿,有溫針失血驚狂,甚至陽毒斑狂,陰躁欲死,神昏譫語,循衣摸床之類是也。其論散見諸篇,今合為一集,以便後學。其中或有掛漏,是在能三反者。
。 太陽病,醫發汗,遂發熱惡寒,因復下之,心下痞,表裡俱虛,陰陽氣並竭,無陽則陰獨,復加燒鍼。因胸煩,面色青黃,膚瞤者,難治;今色微黃,手足溫者,易愈。
。 傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯,欲攻其表,此誤也,得之便厥。咽中乾,煩燥吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸;若胃氣不和,譫語者,稍與調胃承氣湯;若重發汗,復加燒鍼者,四逆湯主之。
。 問曰:證像陽旦,按法治之而增劇,厥逆,咽中乾,兩脛拘急而譫語。師言夜半手足當溫,兩腳當伸。後如師言,何以如此?答曰:寸口脈浮而大,浮為風,大為虛,風則生微熱,虛則兩脛攣,病形像桂枝,因加附子參其間,增桂令汗出,附子溫經,亡陽故也。厥逆,咽中乾,煩躁,陽明內結,譫語煩亂,更飲甘草乾薑湯,夜半陽氣還,兩足當熱,脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯,爾乃脛伸,以承氣湯微溏,則止其譫語,故知病可愈。
。 傷寒吐、下後,發汗,虛煩,脈甚微,八、九日心下痞硬,脇下痛,氣上衝咽喉,眩冒,經脈動惕者,久而成痿。
。 傷寒八、九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
。 微數之脈,甚不可灸,因火為邪,則為煩逆,追虛逐實,血散脈中,火氣雖微,內攻有力,焦骨傷筋,血難復也。
。 榮氣微者,加燒鍼,則血留不行,更發熱而躁煩也。
。 火逆下之,因燒鍼煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。

2013年12月2日 星期一

憂鬱症--21世紀三大疾病之一

在我們所身處的21世紀中,憂鬱症 、癌症和愛滋病並列為本世紀三大疾病。

那麼憂鬱症到底是什麼呢?是因為壓力太大才引起的嗎?還是抗壓性不夠?心情很不好就是憂鬱症嗎?
一般常聽到產後憂鬱,為什麼會有產後憂鬱?

提到憂鬱症,相信應該很多人腦袋裡會出現很多的疑問。
所以,接下來我們來認識一下這個重要的疾病。


首先,憂鬱症是什麼?

一般人因為生活、人際關係或工作壓力而產生的短暫情緒、心情不好、或不開心並不是真正的憂鬱症。
如果是因為特別的事件,比如壓力突然增大、或突發的打擊(失戀、親人過世等)所引起短期的情緒和行為的影響,當事情告一段落後,就恢復正常,通常不見得是憂鬱症,主要是憂鬱的情緒,屬「適應障礙」的範圍。

憂鬱症其實是一種疾病,主要是腦部調節情緒的功能失調,其中尤其是與腦中的某些神經傳導物質活性不足:如血清素、正腎上腺素、多巴胺等等。

多數人認為壓力可能是造成憂鬱症的主要原因,事實上並不對,壓力其實是「誘發」因子之一,而憂鬱症發病也不一定和壓力有關。因此並不是減少壓力或增加抗壓性就可以治好憂鬱症,壓力減輕和增加抗壓性是減少憂鬱症發病的機率,事實上,當憂鬱症已經發生時,積極的治療還是需要的。


罹患憂鬱症的原因

以目前的醫學研究來看,憂鬱症發病,最主要的因素是腦中的某些神經傳導物質活性不足:如血清素、正腎上腺素、多巴胺等。這些神經傳導物質會影響我們的情緒調控、生理需求(包括食慾、睡眠、性功能等等...),同時也和自律神經的穩定度有關。西藥的抗憂鬱劑,就是可以增強這些神經傳導物質的功能。

那麼會使得腦中產生這些變化是為什麼呢?一般認為和下列因素有關:

1、遺傳:憂鬱症有家族遺傳的可能性。

2、生理因素
腦功能衰退:如前額葉、顳葉、海馬迴功能下降。
某些疾病影響:如腦部病變(中風、巴金森氏症)、內分泌疾病(如甲狀腺低下、女性荷爾蒙變化)等等。

3、酒精和藥物

4、壓力的影響和誘發
兒童青少年期承受重大或長期的壓力
急性突發的壓力

另一方面,如果增加心理和社會層面的支持,是保護因子,可減少發病的機率。

社會支持:
家人朋友和社會的支持,支持充足的,可以減少壓力或幫助釋放壓力,因此發生憂鬱症的機率會降低。
心理因素:
包括情緒的處理,和抗壓性。越能以各種方式釋放壓力以及增加抗壓性,也會減少誘發的機率。


憂鬱症有那些症狀?

情緒思考方面
包括情緒低落、焦慮、沮喪、悲哀、易怒等等。
悲觀、沒有自信、有罪惡感、無助、絕望,甚至有自殺的念頭。

自律神經和身體症狀
胸悶、心悸、便秘、腹瀉等等。
頭痛、腰酸背痛、疲累、倦怠等等。
失眠或嗜眠、食慾減退或暴食、性慾減退、性功能障礙等等。

基本上,需不需要就醫,要考慮憂鬱的情緒是否對工作和生活產生影響?以及憂鬱情緒能否被掌控?憂鬱症狀持續的時間等等。


如何知道自己是否罹患憂鬱症?

可以參考以下這些網頁,先做簡單的量表檢測。如果需要,應該到精神科求診,接受專業的咨詢。

台灣憂鬱症防治協會
http://www.depression.org.tw/health/health.asp
http://www.jtf.org.tw/overblue/taiwan1

財團法人董氏基金會
http://www.jtf.org.tw/psyche/melancholia/overblue.asp


憂鬱症和躁鬱症有何不同

躁鬱症正式學名叫「雙極性情感疾患」,也就是會出現躁期和鬱期。
躁症發作時,會出現過度興奮、不需要睡眠、易怒、亂花錢、自認為能力很強等,通常躁症發作期間可持續4~7天。

憂鬱症不會出現躁期,但某些重度憂鬱的病患也會出現一些激動甚至暴力行為,很容易和躁鬱症混淆。


憂鬱症和恐慌症、強迫症

恐慌症是腦部掌管焦慮的神經細胞過度敏感引起,會突發緊張害怕,伴隨自律神經症狀,包括心跳快、胸悶、呼吸困難、眩暈、手腳刺痛、顫抖等。

強迫症也是腦神經系統出問題的疾病,病患會岀現自己不想要的重覆想法或行為。

上面這兩種疾病都容易與憂鬱症一同出現。一般西醫的用藥主要是抗憂鬱藥。

此外,精神病、失智症及酒、藥癮,也容易伴隨一起發生。


產後或更年期的女性為何容易得憂鬱症?

女性生命週期中,比較容易出現憂鬱症狀,一般常出現在雌激素波動的時期。包括:月經前、生產後和更年期。

由於雌激素對於血清素、正腎上腺素和多巴胺都有影響,其中尤其是對血清素的影響最明顯,血清素就如同前面提到會影響我們的情緒調控,因此當雌激素波動或下降時,也容易出現情緒問題。

不管是月經前、產後或更年期,都是雌激素會下降的時期,也因為這樣,就容易在此時誘發憂鬱症的發生。但並不是每位婦女在這些時期都會產生憂鬱症,同樣的,雌激素波動也只是「誘發」因子,真正會發病還是由於腦部的調控系統出問題的關係。


藥物可能引發憂鬱症嗎?

的確有些西藥會影響上面所提到的腦部神經傳導物質,因此憂鬱症的高危險群在使用上要特別小心。

相關的藥物包括:
某些高血壓藥(如reserpinem、clonidine等)
避孕藥
類固醇
鎮靜安眠藥
化療藥
酒精
成癮藥物和毒品


憂鬱症的西醫治療

在治療上,需找出可能的原因,再進一步治療。如果是身體疾病引起的,身體疾病要一併治療。

如果是輕度的憂鬱症可以考慮非藥物治療,包括規律作息、運動、減少壓力、改變環境等等。另外心理諮商或心理會談也可考慮。

中重度的憂鬱症仍要考慮藥物治療。

目前西藥的抗憂鬱藥有以下幾類:

1、選擇性血清素回收抑制劑(SSRI)
可增強血清素傳導功能,如Prozac,Seroxat,Luvox,Zoloft,Cipram,Lexapro等。

2、血清素及正腎上腺素回收抑制劑(SNRI)
可同時增強血清素和正腎上腺素傳導功能,如Efexor,Cymbalta,Ixel等。
另外,Remeron雖不屬於SNRI,但也可同時增強血清素和正腎上腺素傳導功能。

3、正腎上腺素與多巴胺回收抑制劑(NDRI)
可同時增強正腎上腺素和多巴胺傳導功能。如Wellbutrin。

4、單胺氧化酶抑制劑(MAOI)
抑制單胺氧化作用,可同時增強血清素和正腎上腺素傳導功能。如Aurorix。

5、傳統抗憂鬱藥
如三環抗憂鬱藥,可同時增強血清素和正腎上腺素傳導功能,如imipramine,amitriptyline,doxepine等。還有可增強正腎上腺素傳導功能的maprotilline。

通常服用抗憂鬱藥,療效需要約2~4週才能出現。
抗憂鬱藥並沒有依賴性和耐受性的問題,也就是藥不會越吃越多,不過在強度較高短效的抗憂鬱藥,停藥的幾天內可能會有停藥症候群出現,通常最久1~2週內症狀就會消失。


關於鎮靜劑

抗焦慮藥及安眠藥就是所謂的鎮靜劑,鎮靜劑沒有抗憂鬱的療效。大部分屬於Benzodiazepines(BZDs)類藥物。

BZDs是經由增強GABA,來抑制腦神經細胞,運用範圍包括治療焦慮、失眠、肌肉緊繃、癲癇等等。
常見的副作用有嗜睡、注意力不集中等。

然而這類藥物比較大的問題其實是依賴性和耐受性,也就是服用一段時間後,療效會變差,因此藥量要增加,長期下來會藥量越來越多。另外,服用超過四週,停藥時會有不舒服的症狀,即所謂的戒斷症狀。因此,歐美治療指引事實上都建議使用盡量不超過一個月。

2013年11月10日 星期日

抽筋是怎麼一回事?(part II--中醫的想法)

中醫對抽筋的想法

中醫說「肝主筋」,同時「肝藏血」,意思是我們身體的筋絡需要血的濡養,所以肝血不足容易使得筋絡失養,而產生抽筋的問題。除了血虛之外,歷代還有許多不同的想法,接下來,要逐一討論一下。

一、首先先從《傷寒論》和 《金匱要略》 的條文來做討論。

1、陰虛血虛
在《傷寒論》中有個常用的處方「芍藥甘草湯」,簡單兩味藥--芍藥和甘草,可以養血柔筋,緩急解痙。 條文提到「傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯,欲攻其表,此誤也...若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸...」
其中芍藥,酸甘化陰,是傷寒方中重要的養陰藥。
在 《傷寒論》重要的處方「桂枝湯」 條文中提到 「太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者熱自發,陰弱者汗自出…」因此桂枝湯的組成中(桂枝、芍藥、甘草、生薑、大棗),芍藥配合甘草可處理「陰弱」的部份,協同大棗,可補益肝脾之陰。
在鄭欽安《醫理真傳》陰虛門,提到「筋縮不伸」,因「血虛不能養筋,筋燥故也」,提示的處方就是芍藥甘草湯,或再加上天門冬、麥門冬和蜜。
這個處方,在臨床上使用效果很不錯,有時候我會改用芍甘湯加增液(麥門冬、生地、玄參)效果也很好,在診斷上除了問診大多會有口乾舌燥,或疲倦等問題外,在脈象上主要會有陰虛的脈象,以細脈為主。

2、陰陽兩虛
在芍藥甘草湯的基礎上,另外也可加附子,處理陰陽兩虛的問題。條文提到「發汗病解,反惡寒者,虛故也。芍藥甘草附子湯主之。」 也就是除了陰虛外,同時兼有陽虛的情形。

3、表虛陽虛
此外,《傷寒論》中也提到 「太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。」,一般在太陽表證仍在,同時下焦陽氣不足的可以考慮本方。

另外,在《金匱要略》中,以下討論 『痙濕暍』篇和 『婦人產後』篇中的「痙病」。痙病雖然在病位上並沒有限定在下肢,但不論是症狀上或病因上,都還是值得討論一下。

1、表證仍有,津液不足
在『痙濕暍』篇中,提到「 夫風病,下之則痙,復發汗,必拘急。」「 太陽病,發汗太多,因致痙。」「 瘡家,雖身疼痛,不可發汗,汗出則痙。」。上面三個條文,提到「汗出」、「發汗」或「誤下」,這與現代醫學中,水分和電解質流失太多會誘發抽筋的想法,有一些些接近。

處方包括:
栝蔞桂枝湯「 太陽病其證備,身體強,几几然,脈反沉遲,此為痙」
本方是桂枝湯的基礎加上栝蔞根,也就是天花粉, 有清熱潤燥的功效。
葛根湯「 太陽病,無汗而小便反少,氣上衝胸,口噤不得語,欲作剛痙」
葛根湯則是桂枝湯的基礎加上麻黃和葛根。麻黃處理寒邪;葛根則可生津止渴,解肌退熱。《本草備要》提到可「升胃氣入肺而生津」,「為治脾胃虛弱泄瀉之聖藥」 。因此葛根湯也可處理腸胃問題,如下利。

2、裡實熱證,實熱傷陰
在 『痙濕暍』篇中,還有另一個處方是大承氣湯。大承氣湯一般被認為是處理裡實熱證,有急下存陰的功效。因此,對於裡證、實熱證,仍是需要以下法來保護陰液。
大承氣湯「 痙為病,胸滿口噤,臥不著席,腳攣急,必齘齒,可與大承氣湯。」

3、血虛、多汗出、中風
在『婦人產後』篇中,也提到「新產婦人有三病:一者病痙,二者病鬱冒,三者大便難,何謂也?師曰:新產血虛,多汗出,喜中風,故令病痙。....」。同樣提到,「血虛」、「多汗出」,另外還提到了「中風」提示了陽邪入侵。

二、接下來,討論一般後世常見的運用。

1、陰虛血燥
《景岳全書.痙證》:"蓋誤汗者必傷血液,誤下者必傷真陰,陰血受傷則血燥,血燥則筋失所滋,筋失所滋則為拘為擘,反張強直之病勢所必至。"

2、風冷
《諸病源候論.五指筋攣不得屈伸候》:"筋攣不得屈伸者,是筋急擘縮,不得伸也。筋得風熱則弛縱,得風冷則攣急。"

3、寒盛血凝、火盛血燥
《景岳全書.非風》:"非風瘛瘲等證,亦有寒熱之辨。觀之經曰:寒則反折筋急,熱則筋弛縱不收,此固其常也。然寒熱皆能拘急,亦皆能弛縱,此又不可不知,如寒而拘急者,以寒盛則血凝,血凝則滯澀,滯澀則拘急,此寒傷其營也;熱而拘急者,以火盛則血燥,血燥則筋枯,筋枯則拘急,此熱傷其營也。"

3、肝虛風邪入
《諸病源候論.風四肢拘擘不得屈伸候》:"此由體虛,腠理開,風邪在於筋故也。春遇痹為筋痹,則筋屈。邪客關機,則使筋攣;邪客於足太陽之絡,令人肩背拘急也。足厥陰肝之經也,肝通主諸筋,王在春,其經絡虛,遇風邪則傷於筋,使四肢拘攣,不得屈伸。"

4、肝火血燥
《校注婦人良方.妊娠門》:"娠婦四肢不能伸,服袪風燥血之劑,遺尿痰甚,四肢抽搐,余謂肝火血燥,用八珍湯,加炒黑黃芩為主,佐以鉤藤湯而安。後因怒,前症復作,小便下血,寒熱少寐,飲食少思,用鉤藤散加山梔、柴胡而血止,用加味消遙散,寒熱退而得寐;用六君子湯加芍藥、鉤藤,飲食進而漸安"。

底下列舉一部份常見的處方:

1、陰虛血燥
常用四物湯,或八珍湯、十全大補湯兼補氣血。
如有肝火,則酌加清熱瀉火藥,如黃連、黃芩、梔子、龍膽草等。
如見肝風內動,則加平肝熄風藥,如鉤藤、龍骨、牡蠣等。
另外,單方的木瓜,可以和脾、舒筋,也常見使用。

2、寒盛
常用當歸四逆湯、四逆湯等。

3、肝腎不足
常用六味地黃丸、八味地黃丸等。

2013年11月8日 星期五

抽筋是怎麼一回事?(part I)

抽筋的經驗相信大部分的人都曾經歷過。

抽筋主要是身體肌肉不由自主的收縮,而且通常會持續一段時間,沒辦法立刻鬆開。

我們身上所有的骨骼肌(附著在骨骼上的肌肉,也就是我們可以隨意控制活動的肌肉,是不包含內臟的肌肉)都有可能抽筋。抽筋發生的時候可以是一整條肌肉或僅有部分肌肉,也可能好幾條肌肉同時抽筋。

抽筋最常發生的部位包括:
小腿後側(腓腸肌)
大腿後側(膕繩肌)
大腿前側(股四頭肌)

當然,足部、手部、手臂、腹部和胸部也很常見。
抽筋有可能發生在運動時,也可能在靜止時,像坐著、睡覺時,有時只是一個小動作就會誘發。有些人特別容易抽筋,只要稍微出力就會抽筋。

心臟負擔大一點的人,有時會比較容易抽筋,如孕婦,老人,肥胖,因為工作或運動肌肉使用過度的人,或服用某些藥物的影響。

在從事耐力運動的運動員身上,如跑馬拉松或三鐵,還有年紀較大的人做一些稍出力的工作也會容易發生。
運動員常見於一段時間沒鍛鍊後,剛開始運動時,常發生在強度較強或時間較長的運動後,或出現在4~6小時之後。
老人家的抽筋主要是因為肌肉的減少,人在40歲後肌肉開始慢慢流失,運動量少的人,肌肉流失會更明顯。此外,當年紀漸漸變大,身體肌肉的反應會漸漸變慢,對外在環境及溫度變化的適應性也會變差,因而也會比較容易抽筋。

誘發因素

一般認為和下面因素有關:

1、肌肉缺乏伸展和肌肉疲勞
肌肉是由一束束肌纖維所組成,藉由肌纖維的收縮和伸展來產生動作。規律的伸展運動可以幫助肌纖維延長,使活動時肌肉收縮狀況較好,比較不容易抽筋。
當身體狀況不好時,肌肉會比較容易疲勞,也會比較容易抽筋。
另外,用力太多或使用過多會耗盡肌肉的氧氣,同時產生太多的代謝廢物,廢物代謝不良,也會容易導致抽筋。

2、熱、缺水、電解質不平衡
在太熱的環境下運動,會因流汗而流失太多的水份和電解質,因而容易引發抽筋。

雖然大多數的抽筋都不會有什麼問題,但有時也要注意是否背後有某些特別的疾病。

如果抽筋的情形很嚴重或十分頻繁的話,而且沒有從事什麼活動就抽筋;或者是一般簡單的處理,如熱敷、伸展放鬆都無法解除的話,可能還是建議請醫師幫忙診察。
可能需要考慮的包括循環、神經、新陳代謝、荷爾蒙、藥物和營養等因素。
另外,還有一些特殊疾病包括 Lou Gehrig's disease 葛雷克氏症 (Amyotrophic Lateral Sclerosis)簡稱A.L.S. 也就是俗稱的漸凍人症;脊髓神經壓迫或刺激(radiculopathy);動脈血管硬化;椎管狹窄症(stenosis);甲狀腺疾病,慢性感染,和肝硬化等。

抽筋的緩解

抽筋時該怎麼做能緩解呢?
①停止引發抽筋的活動。
②慢慢的伸展及按摩痙攣的肌肉,並且要維持伸展的動作直到抽筋解除。
③熱敷痙攣的肌肉(任何熱敷的方式,包括溫水,熱敷墊,吹風機等)。

預防抽筋的活動

①暖身
運動前,包括伸展活動前,都需要暖身。暖身的活動舉例,像原地慢跑或快走。

②小腿後側(腓腸肌)伸展
面對牆壁站著,腳呈弓箭步,也就是前腳微彎,後腳伸直,兩腳的腳底朝前,皆完全著地。兩手用力推牆,同時感覺後腳小腿後側的伸展。維持15~20秒,保持正常呼吸,不憋氣。 之後換邊再做。

③大腿後側(膕繩肌)伸展
坐下兩腿往前伸直,身體打直坐好不駝背,腳板向上勾好和小腿呈90度。手掌在大腿兩側貼地慢慢往前移,身體則由臀部為中點慢慢往前微彎,但背仍需打直不駝背,直到大腿膝蓋後側有伸展的感覺即可停住。維持15~20秒,保持正常呼吸,不憋氣。

④大腿前側(股四頭肌)伸展
站立,左手扶著牆壁或椅子,右小腿往後彎曲,慢慢讓右手可以抓到右腳踝,身體仍維持站直不傾斜,右手將小腿慢慢用力拉近大腿後側,感覺右大腿前側的伸展。 維持15~20秒,保持正常呼吸,不憋氣。之後換邊再做。

以上簡述西醫對抽筋的看法,下一篇則會整理一下中醫的想法。

2013年10月30日 星期三

小孩感冒發燒--中西醫觀點

最近因為季節交替,感冒的病患變多了,門診遇到不少發燒的小朋友來中醫求診。

近幾年來,有越來越多的家長可以接受小朋友感冒發燒不一定要吃西藥退燒,也可以吃中藥協助人體抵抗力發揮作用,幫助痊癒及體力的恢復。

首先,要先瞭解小朋友生病發燒的原因。

在小朋友感冒發燒的原因裡,大多數是屬於病毒感染引起的。不管是腸病毒、腺病毒、輪狀病毒等等,病毒性的感染,在西醫來說,大多並沒有有效的殺病毒或抑制病毒藥物,所以會以症狀治療為主,也就是退燒止痛、止咳化痰、流鼻水,或是給點腸胃藥消脹氣、乳酸菌、止瀉止吐等等。目的是讓小朋友舒服一點,能好好休息,食慾好一點,等待身體自然痊癒。

那麼,發燒到底有沒有需要吃藥退燒?
因為發燒是身體在與病菌對抗時,自然的免疫反應,一般的感冒發燒並不會燒壞腦袋,所以其實是沒有必要吃藥退燒。但若小朋友很不舒服,不好睡或因喉嚨痛而不吃東西,那麼適當的消炎止痛藥,倒也不必排斥。

在上一輩的觀念裡,認為發高燒不退燒會燒壞腦袋,其實並不正確,真正會破壞腦部的是腦炎、腦膜炎等較少見而嚴重的感染,或是高燒超過41、42度才有可能傷害腦部。而少數小朋友發燒會出現的「熱痙攣」,大都是無後遺症的。
普通感冒,發燒有可能會持續3~5天,但有的也會長達1週。

其中有部份小朋友會出疹子,伴隨著疹子出現,發燒通常也就會逐漸消退。
在發燒期間,家長要注意的是,觀察小朋友的活動力和食慾,以及足夠的水分補充以避免脫水。

1、活動力

通常高燒時,小朋友活動力會減少,但一但溫度稍降,活動力就會變好。如果活動力突然下降,則要留意是否病情加重,或有繼發細菌性感染。

2、食慾

同時,生病期間食慾減少是正常的,若幾乎無法進食,則可能有需要以點滴補充養分。

3、脫水

在發燒或嘔吐腹瀉的時候會流失許多的水分,脫水會出現的症狀包括:哭泣時沒有眼淚,少尿,口唇乾燥,眼眶凹陷,囪門凹陷,煩躁不安等。 如果出現脫水的情況,也可能需要住院施打點滴。

4、高燒不退超過5天

當高燒不退超過5天,這時建議帶小朋友去醫院求診,讓醫師診斷是否有較嚴重的病症。

因為抗病毒藥物非常少,在病毒性的感染中只有非常少數需要用到抗病毒藥,如嚴重的流感、水痘、疱疹腦膜炎。
另外,少數小朋友是細菌性的感染,比如中耳炎、鼻竇炎、肺炎、尿道炎、膀胱炎、和細菌性腸胃炎等等。細菌性的感染尤其是呼吸道感染,常常出現在病毒性感冒後,因抵抗力下降而繼發。在這時西藥的抗生素才有發揮作用的空間。因此,抗生素主要是針對細菌性的感染有殺菌或抑菌的效用,而大部分感冒是屬病毒性感染,吃抗生素是完全不需要的。


中醫觀點

在中醫的觀點,人體與疾病的對抗是「正氣」(抵抗力)與「邪氣」(細菌、病毒等等)互相對抗的過程,當正氣逐漸超越邪氣,則疾病會逐漸痊癒。

中醫對感冒發燒的診斷,並不會區分細菌或病毒,而是判斷「邪氣」的種類(風、寒、暑、濕、燥、火),和「正氣」是否充足(陰陽、氣血、營衛、津液等)。因此,在對抗外來病菌時,中醫的做法主要是「扶正」(扶植抵抗力)和「祛邪」(對抗外來病菌),不管病原是什麼,細菌、病毒或其他,考慮的就是正氣夠不夠?邪氣是哪一類?正氣和邪氣彼此消長的情形如何?

剛剛提到,小朋友發燒要觀察的重點包括活動力、食慾、是否脫水和發燒是否超過5天。

若小朋友活動力明顯減退,這表示「正氣」在消退。

如果無法進食,在中醫看來是胃氣損傷,則抵抗疾病的正氣也會不足。
另外,因感冒發燒而出現脫水,在中醫的觀點叫「熱盛傷陰」,也是正氣損傷的表現。

至於發燒超過5日,可能是邪氣過盛,或正氣不足,是在正邪對峙的情況中,正氣不足以抵抗邪氣的情形。

在中藥的處置,有很多選擇,需依據不同的狀況來做判斷。

至於,小朋友感冒完全不吃西藥是否可以,在臨床上,的確也有很多家長認同中藥「扶正」「祛邪」,也就是扶持抵抗力,同時對抗外來病菌的觀念,感冒完全以中藥處理,效果都還不錯,提供給爸爸媽媽們參考。

2013年10月18日 星期五

常見但不容易診斷的膝蓋問題--半月板軟骨損傷

在膝關節的傷害中,半月板破裂也是常見的一種,在任何年齡都可見到。
然而,因為症狀和疼痛部位不一定很明確,疼痛感覺也不見得很強烈,一般常見的X光和超音波檢查比較沒辦法看出來有異常,因此它是一個不容易早期被確診的問題。

那麼我們就來瞭解一下這到底是什麼吧!

首先還是再介紹一下膝關節的結構:

膝關節主要由三個骨頭組成,分別是股骨(大腿)、脛骨(小腿)和髕骨(膝蓋骨)。上面是股骨,下面是脛骨,前面是髕骨。

在股骨(大腿)、脛骨(小腿)的中間有兩塊彎月形的軟骨,就是我們所謂的半月板。內側半月板呈橢圓形,較厚且大,外側則呈圓形,較薄而小。主要是提供避震的功用,避免股骨和脛骨之間直接的摩擦或撞擊,同時,它也有穩定膝關節的作用。



半月板破裂有好幾種型態,包括垂直狀破裂、瓣狀破裂、水平狀破裂、放射狀破裂、退化性破裂,以及先天性異常所造成圓盤狀半月板。


受傷時常常是在半蹲狀態下或膝蓋扭轉狀態下受傷。較嚴重的外傷可能會合併其它韌帶如前十字韌帶的損傷。

在年紀大的人,有可能因退化的因素,在長期磨損變薄的情形下,只要一個小小扭傷,甚至不見得有外傷的情形下,就可能造成半月板破裂。

症狀

受傷當下的感覺因人而異,可能感覺很明顯疼痛,但也有人感覺還好,其中有一部分人可能聽到「啪」的聲音。
受傷後大部分的人仍然能夠行走,甚至可以勉強繼續運動。在2~3天後,受傷的膝蓋就會開始逐漸感覺僵硬腫脹。

最常出現的症狀可能有:
1、疼痛
2、僵硬腫脹
3、膝蓋卡住的感覺
4、感覺膝蓋不穩定,會移動的感覺
5、有些角度或動作沒辦法做,比如蹲或跪
6、膝蓋活動時有聲響

如果沒有治療的話,一部分破裂的半月板可能會鬆開而在關節內移動,而使膝蓋感覺不穩,或感覺有聲音,或有卡住的感覺。
在膝蓋疼痛的狀況下,因為不敢用力,在一段時間後,有可能會出現股四頭肌痿縮的情形,而使得大腿看起來較消瘦。

檢查

一般常用的徒手檢查是McMurray test。
影像檢查的部分,通常,MRI(核磁共振)是比較能夠確診的工具,有時也會用關節鏡來做診斷。

治療方式

治療方式會依據破裂的形態、大小或位置而有所不同。
在半月板外側1/3的部分,有充足的血流量,因此,這個區塊受傷的半月板有可能可以自己慢慢修復癒合或可用手術「修補」,垂直狀破裂(longitudinal tear)就是這種類型。
至於內側2/3的部分,血流供應就很少了,在血流供應不足的情形下,通常是無法自行修復的,若採取手術治療一般會考慮將破裂的半月板「切除」。一般來說,切除時的考量是以能夠保留最大部份為原則。
通常來說,治療方式的選擇還是會依據受傷的形態、年紀、活動量大小和有無合併其它組織的損傷等等,而有所不同。

保守治療
1、受傷初期(紅腫熱痛的急性期)仍以RICE為主。
R: rest 休息
I: ice 冰敷
C: compression 加壓、固定
E: elevation 抬高:大約心臟的高度

2、NSAIDs:非類固醇類消炎止痛藥。

手術治療
當保守治療持續一段時間後,症狀仍舊持續存在,這時則考慮手術治療,通常採取關節鏡手術。

術後復健
手術後需要穿戴適當護具。在傷口逐漸癒合後,就應該開始進行復健,以逐漸恢復膝關節的活動度和肌力。

針灸治療
對於經過骨科醫師評估後,考慮不開刀的病患,以及手術後開始復健的病患,可以進行針灸輔助治療,針灸的目的是幫助局部氣血運行,以利於恢復。也可搭配內服中藥幫助氣血運行順暢。